B部分――申请人的声明(Part B—Applicant’s declaration)

请在体检医生在场的情况下签名，和日期．[To be signed and dated by the applicant in the presence of the examining doctor]

注意：体检医生必须确定申请人已经填写完毕了表格A部分——关于申请人的详细信息。父母或监护人应当代16岁以下的儿童签字。除非该16以下的儿童能够理解该表格的内容，他才能够自己签字。

18．我申明我在该表格提供的信息是真实的。[I declare that the information I have provided on this form is correct.]

申请人签字[Applicant’s signature]

日期[date]: 日[DAY]，月[MONTH]，年[YEAR]

父母或监护人的姓名，[Name of parent or guardian]

与申请人的关系[ Relationship to applicant]

C部分——体检医生的检查结果[Part C—Examining doctor’s findings]

体检医生的职责是根据以下问题，对澳大利亚签证申请人进行体检并填写这份表格中关于申请人的健康状况部分。只有相关的澳大利亚官方授权机构才有权推荐或者决定申请人的健康状况是否符合澳大利亚的入境条件。

l 请用英文回答以下的所有问题。[please answer ALL questions in English]

l 请清晰填写，字迹模糊的表格将会被返回并予以澄清。

l 只要申请人在表格A的问题15(a)和16(f)回答的是“是”，请详细记录并陈述相关的检查结果。

l 以下的所有问题不得有遗漏，任何表格没有涉及到的问题都要仔细辨认，并且详细记录。

l 如果，你（体检医生）认为专家的检查报告更加合适，请提出。但是，只有在该表格或者指导手册中提到的报告，才能在此阶段作出要求。

l 对于艾滋病病毒和乙肝病毒的检验，请保证根据当地的安排，在检验前和检验后进行咨询，包括建议那些与乙肝呈阳性的人员有亲密接触的申请人接种。

l 父母应当陪伴儿童进行检查。[parents should be present when children are examined]

是否提供陪护？[has a chaperone been offered]

检查过程中是否有陪护在场？[was a chaperone present during the examination]

1． 身高，体重，[Height and weight]

厘米 [CENTIMETRES] 公斤[KILOGRAMS]

2岁以下幼童的头围，[head circumference for children less than 2 years old] 厘米[CENTIMETRES]

2． 心血管系统 [Cardiovascular system]

正常[Normal] 不正常[ Abnormal] 详细内容：[give details]

请纪录以下情况，如心杂音，心力衰竭，其他心脏异常，心律不齐，或者周围脉搏不正常。[Record any evidence of heart murmurs, cardiac failure, other heart abnormality, irregularity of rhythm, or abnormality of peripheral pulses]

血压（要求所有11岁以上的申请人） [Blood pressure (required

for all persons 11years or over)]

收缩压[SYSTOLIC]，舒张压[DIASTOLIC]

注意：如果反复的测量结果均超出了以下的范围，请附上心脏病专家的检查报告。

l 40岁以下——140/90mmHg(毫米汞柱)

l 41岁到64岁——150/90mmHg(毫米汞柱)

l 65岁以上——160/90mmHg(毫米汞柱)

3． 如果发现以下问题方面的不正常，你必须提供详细的检查结果。

呼吸系统 [Respiratory system]

正常[Normal]，不正常[Abnormal]

对于正在或者以前得过肺结核的申请人，提供日期和治疗时间，以及使用过的药物的名称、强度和剂量。请附上以前的X胸片。

4． 神经系统[ Nervous system]

正常[Normal]，不正常[Abnormal]

5． 精神状况[Mental state]

正常[Normal]，不正常[Abnormal]

6． 智力状况[Intelligence]

正常[Normal]，不正常[Abnormal]

5岁以下儿童的智力发展状况[Developmental milestones (if less than 5 years of age)]

正常[Normal]，不正常[Abnormal]

7． 消化道和肛门[Gastrointestinal system including hernial orifices]

正常[Normal]，不正常[Abnormal]

8． 运动系统（对于所有60岁以上的人，运动灵活性必须包括）[Locomotors system/physical build(for all persons over 60, information on mobility must be included)]

正常[Normal]，不正常[Abnormal]

9． 皮肤和淋巴结[Skin and lymph nodes]

正常[Normal]，不正常[Abnormal]

10． 乳腺检查,如果有临床表现[Breast examination where clinically indicated]

正常[Normal]，不正常[Abnormal]

11． 内分泌系统[Endocrine system]

正常[Normal]，不正常[Abnormal]

12． 吸毒迹象（例如静脉注射的痕迹）[Evidence of drug taking, eg. Venous puncture marks]

没有[Absent]，有[Present]

13． 耳/鼻/喉/口腔/牙齿[Ear/nose/throat/mouth/teeth]

正常[Normal]，不正常[Abnormal]

14． 听力 [Hearing]

右 [right] 正常[Normal]，不正常[Abnormal]

左 [left] 正常[Normal]，不正常[Abnormal]

15． 视力 [Eyes(including funduscopy)]（包括眼底检查）

正常[Normal]，不正常[Abnormal]

视力敏锐度 [Visual acuity (preferably using Snellen’s or equivalent)]

未校正的[ Uncorrected]，右[Right]，左[Left]

校正后的[ Corrected]，右[Right]，左[Left]

阅读视觉[Reading vision]

正常[Normal]，不正常[Abnormal]

即使是对于那些过于幼小而不能进行以上测试的，适当的内容也一定要填写。

如果申请人没有可以矫正的透镜，或者较好的眼睛的矫正后是少于6/12，小孔闭塞工具将被用来检测矫正视力。注意：眼底检查并不一定要求放大，检查直接使用检眼底检查法。

注意：如果较好的眼睛的矫正视力仍然低于6/12，或者现有或曾经得过白内障[cataract]、外科损伤[trauma]、青光眼[glaucoma]等疾病，必须附上眼科专家的检查报告。

16． 乙肝抗体检验[Hepatitis B antigen blood test]

参加检验并附上结果：[To be undertaken and results attached for]

l 孕妇[pregnant women]

l 由澳大利亚居民收养的儿童（见A部分的问题13(a)）

l 无监护人的儿童难民（见A部分的问题13(b)）

l 有临床表现的人

检查结果阴性，[Test result negative]

检查结果阳性 [Test result positive]

17． 艾滋病病毒检验 [Human Immunodeficiency Virus test]

参加检查并附上结果：

l 要申请永久居留澳大利亚的人（见A部分的问题10），只要是15岁以上的。和所有15岁以下的儿童, 如果

(i) 他是由澳大利亚居民收养的（见A部分的问题13(a)），或者

(ii)无监护人的儿童难民（见A部分的问题13(b)），或者

(iii) 有过输血史

(iv) 有其他临床表现

l 其他有特殊规定的人

l 其他有临床表现的人

注意：检验前的咨询和对检验后呈阳性的申请人的咨询是强制性要求的。

艾滋病病毒检验，如果最初的检验是呈阳性，请进行再次检验。[HIV test. If the initial test is positive, please repeat and perform Western Blot.]

检验结果呈阴性 [Test result negative]

检验结果呈阳性 [Test result positive]

18． 如果申请人11岁以上，X光胸片的检查结果如何？[if the person is 11 or more years of age what is the chest x-ray result]

正常[Normal]，不正常[Abnormal]

19． 尿检 [Urinalysis]

所有大于5岁和5岁以下但有临床表现的人都要求进行检查。一旦有微量或更多的蛋白质，血，或葡萄糖被发现，立即进行再次检验。如果仍然呈阳性，根据情况附上尿液显微敏感性、肌氨酸酐免疫血清或葡萄糖检验报告。对于女性，由于经期造成的不正常检验结果，请于经期结束后再次进行尿检。

血[Blood]，白蛋白[Albumin]，糖[Sugar]

如果日后再次检验，[if test is repeated at a later date:]

日期[Date repeated]，日[DAY]月[MONTH]年[YEAR]

血[Blood]，白蛋白[Albumin]，糖[Sugar]

20． 性病检验 [VDRL test]

参加检查并附上性病检查或者等同检验的报告：

l 15岁以上的正在住或者曾经住过露营区的难民（见A部分的问题13( c) ）

l 其他有临床表现的人

l 如果需要生殖器或内部检查，请交给相关的专家。

检查结果呈阴性[Test result negative]，

检查结果呈阳性[Test result positive]

21． 是否有外科的或者神经方面的问题影响申请人：[are there any physical or mental conditions which would prevent this person from]

(a) 获得全职工作（在工作年龄）[gaining full employment if of working age]

没有[No], 有[Yes]

(b) 独立生活[living independently]

没有[No] 有[Yes]

22． 建议

请认真考虑以上你为申请人做的检查。如果病史，检查和X光胸片中有显著的问题，请斟酌。”显著的” 的定义是对当前或未来有潜在的影响。参阅指导手册对A级和B级建议的定义。

注意：这并不是对于申请人健康标准的评级。

A: 没有发现显著的病史和不正常情况。对于11岁以上的人必须考虑X光胸片。[No significant history or abnormal findings present. For applicants 11 or more years of age, the chest x-ray must also be taken into account]

B: 发现显著的病史和不正常情况。请列举显著的病史和不正常情况。[Significant history or abnormal findings present, please list significant history or abnormal findings]

23． 声明[ Declaration]

这个声明必须由进行体检的医生签字，并且注明日期。

我声明，我对申请人进行了体检，并且真实、准确的进行了纪录。

体检医生的签名：[Examining doctor’s signature]

日期[Date of examination]：日[DAY]月[NONTH]年[YEAR]

全名：（请仔细拼写）[full name, please print]

体检地：[Place of examination]

联系电话：[Contact telephone number]

国家代码[COUNTRY CODE]，地区代码[AREA CODE] 号码[NUMBER]

体检医生请注意：[To the medical examiner]

请把这份填写完毕的表26和相关的报告（如果有的话），装入附带的信封中。所有的文件都要封入信封，然后封入X光片的包中。

文件包将通过挂号信或速递的方式直接寄到信封上标明的澳大利亚政府办事处。（文件不能直接交给申请人本人或者中介，除非发放签证的办事处，或移民局的办事处，或澳大利亚健康服务部门有明确的安排。）

注意：[Note]虽然澳大利亚没有强制要求接种疫苗，但是强烈建议父母要为儿童进行肺结核、百日咳、白喉、破伤风、小儿麻痹症、腮腺炎、麻疹和风疹的疫苗接种。请根据情况对儿童的父母进行咨询，建议他们在去澳大利亚之前给儿童进行接种，并携带接种的相关纪录。

D部分——申请人完成[Part D—Applicant to complete]

在参加体检之前，[Before you attend the medical examination]

l 请填以下表格中的姓名和住址[fill in your name and address in the space below]

l 回答以下的问题[complete the question below]

这个信封提供的是关于谁的个人体检资料：[This envelope contains private medical documentation concerning]

姓[Family name]

名[Given name]

住址：[Address] 邮编[POSTCODE]

与这次体检的相关的签证申请是否已经提交到澳大利亚政府办事处：[Has the application to which this medical examination is related, already been submitted to an Australian Government office?]

没有 [No]

l 在你体检之后，医生将会把全部的体检资料放入信封，然后交给处理签证申请的办事处。注意: 如果你的体检是在澳大利亚，并由HAS完成，那么通常你的文件会直接交给本人。

l 你必须确保这个密封的信封同签证申请一同递交。

l 如果你不是提交签证申请的人，请把这个密封的信封交给提交申请的人或者中介。

l 注意—　如果你还没有提交申请，请注意填写A部分的问题12。

是的[Yes]　　相关办事处的名称和地址[Name and address of office concerned]　邮编[postcode]

　　　　 我的文件号是：[my file number is]

一旦密封，此信封只能由澳大利亚政府办事处在评审签证申请的时候打开。[Once sealed, this envelope is to be opened only at the Australian Government office processing the application.]