验尸官发现，警察计划不足以及与卫生人员沟通不畅导致一名精神病患者在他位于新南威尔士州农村的公寓内被枪杀。
伊恩·法肯德 (Ian Fackender) 47 岁时2017 年 8 月 30 日警察进入他家时，这名长期患有精神分裂症的患者处于妄想状态，在被枪杀前用剑攻击他们.他当场死亡。
“在他被枪杀的时候，法肯德先生患有严重的精神病。法肯德先生正拿着一把大剑朝警察走去时，被警察开枪打死了，而警察在防守时采取了行动州验尸官特蕾莎·奥沙利文 (Teresa O'Sullivan) 在周三公布的调查结果中写道。
当法肯德先生用剑接近警察时，他真的会认为自己的生命处于危险之中，因为O'Sullivan 女士说，他的精神状况。
然而，这次袭击与 Fackender 先生的性格格格不入，他被家人和邻居描述为一个温暖而温柔的灵魂。
< p>有七个孩子，他在 2002 年被诊断出患有精神分裂症。然后他由家人照顾，直到他搬到他的郊区凯尔索公寓独自生活。“调查的证据表明伊恩是一个热情大方的人，但也曾因精神健康状况不佳而受苦。伊恩的家人遭受了痛苦O'Sullivan 女士写道。
警员 Benjamin Josh 发现自己“深感遗憾”在他不得不向 Fackender 先生开枪的位置。
如果遵循适当的警察程序，包括制定适当的计划去 Fackender 先生的家和处理精神分裂症的人，死亡可能是可以避免的作为一个高风险个体。
在他未能遵守社区治疗令后，警察被叫到家中，该命令要求他在某些时候服药治疗他的病情。
他之前曾在 2016 年 9 月的一次家访中用弓箭威胁警察，因为他没有服药并且有妄想，将自己关在自己的房间里。
O'Sullivan 女士说警方计划与Fackender 先生在 2017 年进入他的家时“严重不足”，低估了评估了风险水平，几乎没有涉及任何运营计划。
“我发现，根据律师协助提交的意见，进入 Ian 家的决定为时过早、没有必要，并且对双方都造成了危险的情况伊恩和进入的警官，”验尸官写道。
本可以做很多事情来改善进入房屋的“严重缺陷”计划，包括与巴瑟斯特的工作人员进行全面简报事先社区心理健康服务。
虽然法肯德先生的临床医生尽最大努力提供医疗服务，但照顾他的多学科医疗团队之间以及医务人员和警察之间的沟通都失败了，奥沙利文女士发现。
“缺乏关于何时以及如何进行手术的沟通是导致伊恩惨死的一个因素。”
验尸官提出了一个数字建议，包括 NSW Police、NSW Hea 如何lth 和新南威尔士州救护车指南在心理健康方面实施，并为当地警察提供有关处理患有精神疾病的人的适当培训。
还建议新南威尔士州政府修改《心理健康法》，使其更加完善灵活应对紧急情况或需要警方协助的公共卫生问题。
新南威尔士州警方在一份声明中表示，将审查调查结果并考虑建议。
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