一名因未支付罚款而在监狱中心脏骤停后死亡的西澳妇女，在监狱护士赶到她身边后，由于狱友的“英勇”行为，才获得了“挽救生命的心肺复苏术”的机会该州的验尸官发现，该牢房的氧气罐是空的。
Cally Graham 于 2017 年 2 月在抵达当时私人经营的 Melaleuca 监狱六天后去世，享年 31 岁在珀斯南部郊区坎宁维尔。
她在前一天因“违规驾驶”而被警方拦下，随后警方发现她持有价值 11,400 美元的未执行逮捕令后被捕
不到一天后，她在牢房中心脏骤停，尽管被护理人员抢救过来，但她再也没有恢复意识。
格雷厄姆女士的姐姐卡里斯告诉美国广播公司，她对调查结果感到“困惑”，并对家人没有收到一份验尸官在公开之前的报告。
到达监狱时的冲突消息
当 Graham 女士被拦下时，警官报告说她看起来昏昏欲睡，说话含糊不清，反应迟钝，并且有疑似吸毒的迹象。
她后来被带走到皇家珀斯医院，在那里她告诉医生她患有癫痫症，并开了一种她告诉他们她一直在服用的药物，尽管医生找不到任何证据表明以前曾开过这种药。
之后后来被转移到 Melaleuca 监狱，她向工作人员提供了相互矛盾的信息。
在一个阶段，她告诉一名警官她感到恶心，正在戒掉海洛因并且需要治疗癫痫，然后才告诉护理人员她感觉“非常好”，并没有提到任何关于感觉恶心的事情。
“她的动作非常流畅现在，她看起来很困惑，有反应延迟的迹象，”西澳验尸官 Ros Fogliani 发现。
工作人员将这归因于 Graham 女士戒断海洛因，Fogliani 女士发现的一个想法“不是不合理”。
Fogliani 女士发现，虽然 Graham 女士并非“完全没有问题”，但没有迹象表明“Cally 有更严重的潜在健康状况，需要进一步医学检查”，并且她没有癫痫。
CPR 期间发现空氧气瓶
在她死前不到一个小时，监狱官员再次被告知格雷厄姆女士身体不适，间歇性呕吐，但仍被归结为戒毒。
不是很久之后，她的室友——恰好是一名合格的注册护士——在意识到格雷厄姆女士已经停止呼吸之前听到了“咯咯”的声音。狱友迅速开始心肺复苏术，包括“人工呼吸”。
Fogliani 女士发现，隔夜的监狱护士与其他警官一起到达牢房只用了不到五分钟，他们继续进行心肺复苏术
但是当他们试图给格雷厄姆女士吸氧时，他们发现护士带到牢房的氧气罐是空的。
这意味着护士和一名警官不得不返回医疗中心寻找新的，又花了八分钟。
护理人员在最初的八分钟后才被叫来紧急呼叫，20 分钟后到达。
他们估计还需要五分钟才能进入 Graham 女士的牢房——Fogliani 女士将延误归咎于监狱最近才开放，“系统和流程……没有得到充分实施”。
家人仍在努力拼凑事件
已经采取经过抢救，医护人员在将她送往菲奥娜斯坦利医院之前为格雷厄姆女士恢复了脉搏。
她被紧急送往医院的重症监护室，但五天后，第 31 - 岁的家人被告知她“预期的预后很差”。
两天后 Graham 女士去世了。
Karis Graham 修女支付了向她“充满活力”、“有趣”和“有爱心”的兄弟姐妹致敬。
“我爱我的妹妹，我希望她能在这里和我一起享受生活，但她走了，她走得太早，太年轻，”她说。
Karis Graham 说她相信她姐姐应该早点被送往医院。
“我还在努力了解某人如何能在那里躺 12 小时，整天呕吐和生病，抱怨和要求他们的药物，然后被忽视，”她说。
验尸官找到了女士格雷厄姆在停止呼吸之前接受了当天早些时候开出的鸦片戒断药。
调查结果只提到她要求服用一次癫痫药物，但似乎它没有被管理，因为监狱的医务人员没有被告知它的存在。
Fogliani 女士发现 Graham 女士体内的海洛因导致了她的死亡，很可能是由于心脏异常节奏“导致了导致她死亡的一系列事件”。
护理标准“低于”预期
在她昨天发布的调查结果中，Fogliani 女士“赞扬”了 Cally 的室友 Katie-Anne 的行为Wallis。
Fogliani 女士指出了两名医生的证据，他们说，为提高生存机会而输氧的截止时间为五到八分钟。< /p>
“在这两种情况下，在护士和看守人员进入 Cally 的牢房后，还需要八分钟才能使用氧气罐，这太长了，”她说。
“这是不必要的延误。”
Fogliani 女士说，虽然她承认格雷厄姆女士幸存的机会“确实非常渺茫， ” 根据两位医生的证据，“他们并非完全不存在”。
“如果 Cally 的室友没有进行人工呼吸，我就会发现这是一个重要的机会来进行在 Cally 倒塌后，她错过了有效的心肺复苏术，而且这可能对她的生存前景产生不利影响，”她说。
一个“功能正常的氧气罐”应该是当护士第一次到达 Graham 女士的牢房时，Fogliani 女士写道。
“我很满意 Melaleuca 监狱的护理标准低于为 Cally 提供 CPR 的通常预期，由于当工作人员进入 Cally 的牢房时没有可用的氧气罐，因此又花了八分钟才能使用，”她的调查结果写道。
未遵循证据程序
响应 Graham 女士手机的护士提供的证据表明，装有空的氧气罐应该在某些日子和袋子使用后进行检查d.
“根据 [护士] 的经验，急救袋总是密封的，在紧急情况下，她会拿起袋子走人，”Fogliani 女士发现。
"没有时间检查应急包里有什么，她期望所有需要的东西都在包里。
"急救袋中有一个空氧气罐，表明在关键时间并非总是遵循检查程序，这是不令人满意的。"
护士有有证据表明当时可能没有托运袋子，“部分原因是人员短缺”。
格雷厄姆女士的姐姐说，她对空罐子没有被检查感到“震惊”
“我简直不敢相信，在当今这个时代，我们拥有的东西以及我们拥有的政策和程序，我们不得不依靠狱友来抢救其他囚犯，”她说。
自从格雷厄姆女士去世后，氧气罐就被添加到监狱单元以及应急袋中。
调查人员还被告知检查内容物的程序紧急包的数量已更新。
改进：医疗服务
2017 年，Melaleuca 监狱才刚刚开放，处于“起步阶段”，程序和人员配置问题“仍在解决”。
它由索迪斯私人经营澳大利亚，谁转包为一家名为 Aspen Medical 的公司提供医疗服务。
2020 年年中，监狱的管理权交还给司法部。
在一份声明中，Aspen Medical 的发言人“赞扬”了所有与事件有关的人，并表示承认格雷厄姆女士的家人所经历的“持续损失”。
“调查和反思这起事件提供了一个机会，以确保我们都能做得更好，因此，我们在事件发生后立即着手改进该站点以及我们整个组织的流程和程序，”该发言人说。
已联系司法部征求意见，但未在截止日期前做出回应。
西澳大利亚州的未缴罚款法在 2020 年进行了改革，使监狱成为最后的手段对于罚款违约者，只能由地方法官下令。
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