墨尔本妈妈 Annie O'Brien 去世前做的最后一件事是流产了她的第二个孩子。
这位 37 岁的妇女在 18 周分娩后数小时内死于败血症感染引起的多器官衰竭，而在 2017 年 8 月生病后不到 24 小时。
对她死亡的调查调查了潜在的医院系统故障，这可能导致了奥布莱恩女士的死亡，她是一个 14 个月大儿子的母亲，也是一家律师事务所的合伙人。
州验尸官 John Cain 没有对她在 Holmesglen 私立医院或圣文森特医院接受的护理或医疗管理做出任何调查结果。
但他发现她得到的护理存在缺陷，有几个问题值得评论。
Annie O'Brien（如图）在 18 周分娩后数小时内死于败血症感染引起的多器官衰竭，在 2017 年 8 月生病后不到 24 小时
i.dailymail.co.uk/1s/2023/03/07/07/68412603-11829239-State_Coroner_John_Cain_didn_t_make_any_findings_about_the_nursi-m-5_1678172813744.jpg" height="649" width="634" alt="州验尸官 John Cain 没有对护理 o 做出任何发现她在 Holmesglen 私立医院或圣文森特医院接受的医疗管理（如图）" class="blkBorder img-share" style="max-width:100%" />州验尸官 John Cain没有对她在 Holmesglen 私立医院或圣文森特医院接受的护理或医疗管理做出任何调查结果（如图）
医学专家给出了不同的意见O'Brien 女士是否可以在治疗的任何阶段使用抗生素存活下来。
'专家证据......只能说是悬而未决，'他说。
他发现，如果在 8 月 14 日晚上 8 点 30 分之前使用抗生素，O'Brien 女士最大的生存机会是。
他说，到晚上 10 点 15 分，没有任何护理或医疗管理，包括静脉注射抗生素，可以防止她死亡。
生病的那天，O'Brien 女士因胃肠炎症状提前下班。产科医生开了休息和扑热息痛的处方。
到晚上她没有好转，所以去了附近的 Moorabbin 的 Holmesglen 私立医院。
Hui Li Shi 是当晚唯一负责 10 个床位急诊室的医生，花了一个多小时才见到 O'Brien 女士。
晚上 9 点 30 分，她感觉好多了，但 45 分钟后，O'Brien 女士痛苦地扭动着身体。
凯恩法官说，那时施医生应该重新考虑她的初步诊断，并将败血症作为排除的诊断。
'施医生没有这样做”凯恩法官发现，并指出支持她初步诊断的症状存在确认偏差。
当 O'Brien 女士的胎膜在晚上 11 点 30 分自发破裂时，史医生认为她的 40.3C 体温导致流产。
史寿医生Cain 法官说，ld 知道胃病不是可能的原因，应该开静脉注射抗生素。
尽管 Shi 医生不知道他说，在医院，急诊医生应该知道症状和体征。
O'Brien 女士被送往圣文森特私立医院，她的产科医生 Vicki Nott 医生应该在那里见她。
施医生说她告诉诺特医生奥布莱恩女士转移的紧迫性。
但 Nott 医生说她不知道这是紧急医疗情况，直到 O'Brien 女士晚一个小时才到达。她在车里坐了 10 分钟研究抗生素。
A在凌晨 1 点 45 分提出脓毒症诊断后，Nott 医生消失了 20 分钟，助产士在寻找脓毒症指南时无法联系到他。
虽然处方抗生素是在凌晨 2 点写的，O'Brien 女士直到凌晨 2.46 才接受她的第一剂。
她只是在助产士 Raechel Miller 发现药物放在床头柜上。
在第一次服药后将近一个小时，Miller 女士在病房里发现了第二剂，但 O'Brien 女士已经已转移到手术室。
Nott 医生应该在中午 12 点 40 分开出抗生素，并且应该在开出处方后 15 到 30 分钟内服用，Cain 法官
生病那天，O'Brien 女士因肠胃炎症状提前下班。产科医生开了休息和服用扑热息痛的药方。到晚上她没有好转，于是去了附近的 Moorabbin 的 Holmesglen 私立医院（如图）
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data-src="/uploads/allimg/230307/20342H352-6.jpg" height="377" width="634" alt ="对她死亡的调查调查了潜在的医院系统故障，这可能导致了奥布莱恩女士的死亡，她是一个 14 个月大儿子的母亲，也是一家律师事务所的合伙人" class="blkBorder img- share" style="max-width:100%" />对她的死亡进行的调查检查了潜在的医院系统故障，这可能导致奥布莱恩女士的死亡，她是一个孩子的母亲14 个月大的儿子和一家律师事务所的合伙人
他说，她应该知道应该使用哪种抗生素。
米勒女士和凯恩法官说，主管助产士 Gillian Codd 因照顾 O'Brien 女士而受到表扬。
Miller 女士因患者的死亡而受到创伤此后转行。
O'Brien 女士接受了手术并接受了血浆和血小板输注，但心脏骤停。她被抢救过来但病情继续恶化。
中午 12 点 30 分，她的家人被告知她的病情无法存活。生命维持系统被关闭，她于下午 1.55 死亡。
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