一项死因调查发现，如果 Flinders医疗中心(FMC) 和皇家阿德莱德医院 (RAH)采用了伊丽莎白女王医院 (QEH)的做法，那么化疗不足是可以避免的。
副死因裁判官Anthony Schapel调查了四位癌症病人的死亡，他们在2014年和2015年期间接受了不准确的化疗。
Christopher McRae, 67岁, Anne Pinxteren, 76岁, Bronte Higham, 68岁, 以及 Carol Bairnsfather, 70岁, 他们在RAH和FMC接受了不足剂量的化疗，之后死亡。
事发后的一个独立调查发现，RAH的血液科有一系列的临床监管失误，让10名患者接受了错误剂量的化疗。
2014年到2015年的六个月间，RAH和FMC给患者每天1剂化疗药物Cytarabine，正确的做法是给2剂。
死因裁判官Schapel 在裁定中说，不同医院各自为政，这很诡异。
他认定，如果RAH和FMC像QEH一样采用“eviQ化疗规程系统”，那么这些死亡本来是可以避免的。
他还说，很明显需要药剂师参与其中。
“我认为，整个南澳的化疗系统应当统一，”他说，“还有就是，在化疗规程中需要有药剂师参与。在RAH和FMC，都是药剂师发现了错误：在RAH，是药剂师查明了错误；在FMC，是药剂师察觉发生了错误。”
Schapel还抨击南澳卫生厅的出事报告系统，说其并没有在全州通行。
他建议废弃这个系统，代之以即时报告给各家医院院长和卫生厅的新系统。
他认定在RAH医院化疗剂量不足事件发生时，报告系统根本没有启用，也没能预防在FMC出事。
https://www.abc.net.au/news/2019 ... anded-down/10924404
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医疗机构信息不共享真是很麻烦，也不应该
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落后
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eviQ本来就是共享标准，不遵守是医院的事
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避免死亡这话有逻辑问题，谁能不死?这些人也没有立马就死，土澳的逻辑思维是没有底线的
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