澳洲医疗保险欺诈：通过欺诈夸大了批量计费率

日期：2022-10-18 栏目：Australia 澳洲新闻

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通过 医疗保险 欺诈费率量计夸大

对医疗保险的系统性欺诈正在人为夸大官方统计数据，声称几乎每 10 名患者中就有 9 名是由他们的医生批量开具账单的，并且不支付任何自付费用。

一项联合调查The Sydney Morning Herald、The Age 和 ABC 的 7.30 计划发现的医疗保险存在错误，医疗从业人员的非法行为正在扭曲国家数据。

一些专家确信批量计费率要低得多：每 10 次就诊 GP 中约有 4 到 6 次。

泄露的文件显示该国最大的远程医疗公司之一， Phenix Health 在向一些患者收取费用的同时对一些患者进行批量计费，根据《健康保险法》，这种做法是非法的。

对于不批量计费的医生来说，法律方法是向他们收取费用。患者，然后从 Medicare 获得回扣。

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Margaret Faux 博士是一名在 Medicare 索赔和合规方面获得博士学位的律师，运营商 chargi 说ng 费用，然后对相同的服务进行批量计费，扭曲了 Medicare 的统计数据。她说，大约十分之四的患者（而不是十分之九）没有自付费用去看全科医生。

8 月，《澳大利亚人报》引用了由代表美国一些最大的全科医生运营商初级保健商业委员会的游说团体估计，医疗保险的批量计费率约为 61%，即十分之六的患者。

关于医疗保险的准确性的问题该数据已引发卫生部长 Mark Butler 的部门审查。

不过，Faux 敦促政府让审查独立且范围更广。她估计，由于欺诈和违规行为导致医疗保险每年损失高达 80 亿美元，占医疗保险当前 280 亿美元年度成本的近 30%。

全科医生披露了这一消息。游说政府提高批量计费回扣，声称批量计费处于危机之中，除非增加医疗保险回扣，否则他们将无法再提供。

Margaret Faux 估计不正确的付款和错误几乎代表医疗保险年度预算的 30%。” loading= — Margaret Faux 估计不正确的付款和错误占 Medicare 的近 30%年度预算。Credit:Janie Barrett

联邦政府最近成立了一个加强医疗保险工作组以及 7.5 亿美元加强医疗保险基金。

但 Faux 表示，由于非法批量计费如此猖獗，增加回扣充满了问题。

“即使对于一直正确计费的全科医生来说，增加的回扣也会产生通货膨胀影响，这是有证据支持的，”她说。

“政府无权控制医生的费用，全科医生说现在唯一能帮助他们的就是更多的钱。因此，如果回扣上升，GP 将根据新的回扣增加费用。因此，如果您目前支付 90 美元去看全科医生，您可能很快就会发现自己支付了 100 美元。”

Faux 的业务 Synapse 医疗服务由医生、医院和企业医疗机构支付，以处理他们的医疗保险账单，最近终止了 Phenix 作为客户端。

在患者联系Herald、The Age 和 7.30 后，当被问及 Phenix 时，Faux 表示 Synapse 计费服务已处理超过 30,000在截至今年 8 月的两年期间，Phenix 的医疗保险批量账单索赔。

这总计超过 200 万美元的回扣。 Faux 在意识到潜在的违法行为后终止了合同。

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Phenix 网站称这是一种混合计费做法，“对于持有有效 Medicare 卡的患者，所有预订都需要自付费用 35 美元，将根据基于时间的医疗保险福利计划项目费率计费”。

在其预订表格上，患者必须“同意计费”。该网站还表示，私人预订的费用为 48 美元。

一些案例包括向 Medicare 收取的费用，夸大了咨询时间，从而吸引了更高的回扣。

记录显示Phenix 曾向一些患者收取 38 美元的咨询执业护士费用，然后进行批量计费，这是非法的。在一个案例中，咨询持续了不到两分钟，但 Medicare 记录显示，Medicare 还对至少 20 分钟的咨询时间进行批量计费，为一名执业护士支付 35.70 美元。正确的金额是 18.85 美元。

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在一个案例中，一位患者支付了 50 美元的在线费用来咨询全科医生关于戒烟的问题。医生开车时进行的咨询持续了几分钟。然后，Phenix 向医疗保险（Medicare）批量收费，要求 GP 咨询至少持续 20 分钟的戒烟，费用为 76.95 美元。正确的医疗保险账单应该是 39.75 美元不到 20 分钟。

医疗保险记录显示“索赔人的成本”为零，尽管患者自掏腰包支付费用，这扭曲了官方

“不合规的计费，就像 Phenix 所做的那样，是非法的，”Faux 说。

Phenix 收到了一系列问题。它回应说“您电子邮件中的指控不准确且具有破坏性”。

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“Phenix 了解围绕使用医疗保险项目编号进行计费的复杂规则，它始终努力确保其计费做法符合这些规则。”

Phenix 表示，它只有两名拥有医疗保险提供者编号的医生，而且他们仅根据与执业护士的合作协议使用提供者编号。声明说：“我们其余的 GP 都是私下收费的。”

不过，Faux 说，在其网站上吹嘘它是澳大利亚“质量最高的虚拟超级诊所”的 Phenix 拥有 29 名 GP 和 20 名护士直到今年 8 月，从业人员在 Synapse 系统上积极进行批量计费，直到今年 8 月。

在向患者批量计费的同时收取费用扭曲了官方的 Medicare 统计数据，该统计数据显示，每人 88.3百分之一的全科医生服务是批量计费的，但它使前联盟政府能够将其作为医疗保险成功的标志。

3 月，距离 5 月的联邦大选还有几周，当时的卫生部长格雷格亨特发布了一份新闻稿，大肆宣传政府在批量计费方面的记录。 Hunt 表示，医疗保健“比以往任何时候都更实惠”，因为无需自付费用获得基本护理的澳大利亚人数量“持续增加”。

其他活动扭曲了全国医疗保险的主体- 账单数字包括南澳大利亚的一家地区公立医院，该医院在其急诊科内经营一家私人全科医生诊所，墙上贴着一个标语，上面写着“如果你今天去看医生，你必须支付 35 美元的差价”。

一位知情人表示，该诊所在收取患者费用的同时，还大量收取患者费用。这在两个层面上是非法的：首先，它是收费和批量计费；但也因为公共急诊部门不能从病人那里拿钱。

已联系卫生和老年护理部征求意见。