新西兰奥克兰老妇呼叫救护车4小时未到 在床上离世
在新西兰
一名奥克兰老妇在圣诞前夜凌晨因呼吸困难拨打111请求救护车,但在超过4小时后医护人员才抵达她家中,而她已经在床上去世。最近发布的验尸官报告,披露了这起事件的经过。 资料图片 验尸官报告称,67岁的Barbara Rose McGee患有肺气肿,验尸官认定她死于一种名为急性支气管肺炎的疾病,这种疾病会导致气道和肺部严重发炎。 赶到她身边的是她当晚被派遣的第三辆救护车,前两辆因被分配去处理更高优先级的呼叫而中途调离。 呼救却来不及等到救援 根据验尸官Erin Woolley公布的报告,McGee在2022年12月24日凌晨约3点拨打111请求救护车。她告诉接线员,自己已经不舒服一段时间,且呼吸困难。 该通话被标记为“橙色优先级”,即“严重但非立即危及生命”。第一辆救护车在15分钟后被派出,却很快被调往另一起“红色优先级”——即“立即危及生命”的紧急事件。 凌晨4点20分,急救调度员对McGee进行了一次电话回访记录“无变化”;5点30分再次尝试联系,但未能接通。 一小时后,第二辆救护车被派出,却又因更紧急案件被调走。 直到接近早上7点,第三辆救护车才最终赶到,但McGee已无生命迹象。 调查发现程序疏失致命 验尸官指出,该案件存在多个失误: 最初的电话评估错误:接线员询问McGee是否“说话时需停顿呼吸”,McGee明显呼吸困难,但被误记为“没有困难”。如果该项答案被正确记录为“是”,将被立即升级为“红色优先级”,要求立即派遣救护车。 福利检查流程未被遵守:McGee两次未接电话后,本应每隔5分钟再次尝试联系,且应进行紧急等级重估,但这些都未实施。 St John在内部调查中发现,这名接线员未准确记录关键通话内容,并未按照标准流程操作。该名员工事后已辞职。 St John致歉并承诺改进 St John副总裁Damian Tomic表示,对McGee家属深表歉意,并已表达会面意愿。他称“病患安全是我们的核心优先事项”,并强调目前已对福利检查流程进行重大调整,包括: ——增加跟进频率; ——改进通话用语与结构,更聚焦安全提示; ——为调度员提供额外培训与程序提醒。 验尸官建议,St John应确保所有接线员严格遵守福利检查规定,若无法与患者取得联系,应每5分钟再尝试一次,并重新评估病情严重性。 -->