在一份关于产科护理的诅咒报告的中心，一家医院信托基金在隐瞒外科医生的错误后向一名妇女道歉，该错误差点导致她在剖腹产手术中死亡。
East Kent Hospitals Trust 多次告诉 34 岁的路易丝·登普斯特 (Louise Dempster)，她婴儿的体型是她儿子出生后大出血的一个因素。
但据 BBC 新闻报道，这起近乎致命的事件实际上是手术失误的结果，这一事实随后被 Trust 工作人员掩盖了七年。
Louise Dempster，34 岁， East Kent Hospitals Trust 一再告诉她，她的孩子的大小是她儿子出生后大出血的一个因素。图为：马盖特的伊丽莎白女王太后医院，她被收治
10 月份发表的一份关于东肯特医院信托基金不良产科护理的报告终于揭示了真相。
领导这项调查的 Bill Kirkup 博士发现，在 2009 年至 2020 年间，至少有 45 名婴儿死亡，97 名婴儿和母亲因产科工作人员的“糟糕”护理而受到重大伤害，其中一些人终身受伤。
该报告的作者呼吁引入“公共服务问责法”，以便组织能够如果他们在未来的悲剧中掩盖事实，将被起诉。
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Share'它会他说，公共机构有责任说实话，而不是隐瞒问题。她第一次怀孕时出现了先兆子痫和肝脏疾病，这会增加她产后出血的风险。
她住进了东肯特医院信托基金旗下马盖特的伊丽莎白女王太后医院接受引产，但当她的分娩停滞时，她被剖腹产。
领导调查的 Bill Kirkup 博士呼吁引入“公共服务问责法”，以便在未来掩盖事实的组织可以受到起诉。 ragedies
但就在分娩后，路易丝的母亲，61 岁的琳达，注意到她的女儿似乎失去了知觉，并且正在大量流血。
< p class="mol-para-with-font">她被紧急送往手术室，医生使用一种叫做 Bakri 气球的医疗设备止血。但几个小时后她就回到了手术室，第二位外科医生被叫来协助。
Louise 经过大量输血和住院几天后最终康复。
恢复后，露易丝想进一步了解发生的事情，认为她的护理和治疗出了问题，但她被告知婴儿的大小是出血的关键因素。
The Trust没有进一步调查，她留下了许多问题。
她说：'我认为我的心理健康可能受到了影响。
'我也觉得我从来没有机会再要一个孩子，这是我非常想要的。
'我有很多那个时候的触发器和很多我必须处理的闪回。'
两年前，路易丝和她的母亲为柯库普调查提供了证据。
就在调查结果公布之前，他们受邀会见了 Bill Kirkup 博士，他说发现了一份文件，显示 Louise 的出血是由一直以来的手术错误。
信托基金现已道歉，并表示将审查路易丝案件中发生的事情。
首席执行官 Tracy Fletcher 说：“我们毫无保留地向 Louise 和她的家人道歉，因为她在照顾她时犯了错误，并且没有尽到解释问题的责任，这远远达不到患者应该期望和应得的标准和同情心。”
马盖特的伊丽莎白女王太后医院在 Kirkup 博士的悲痛中得到了强调一份 182 页的报告，与威廉哈维医院一起，针对 2009 年至 2020 年间妇女的不良产科护理。
它描述了一种“部落主义文化” ，其中包括对母亲“欺凌和不屑一顾”的助产士。
://i.dailymail.co.uk/1s/2022/10/19/23/63654095-0-image-a-71_1666219870256.jpg" height="423" width="634" alt="Tracey Fletcher, Chief东肯特医院执行官，向 Louise Dempster 道歉，并说她的治疗“远远达不到患者应该期望的标准和同情心”" class="blkBorder img-share" style="max-width:100%" />东肯特医院首席执行官特蕾西弗莱彻向路易丝登普斯特道歉，并表示她的治疗“远远达不到患者应该期望的标准和同情心”
One一名工作人员告诉一名婴儿已经死亡的妇女：“这是上帝的旨意；上帝只带走他想带走的婴儿。”
另一位名叫 C 的人在一次外伤性分娩后流血不止，她的家人告诉工作人员“都在员工休息室喝杯茶恢复体力。这位妇女的孩子第二天就死了。
独立调查还发现，工作人员漠不关心、不专业、缺乏同情心，并且未能团队合作。
当家庭寻求不合格护理的答案时，也存在一种“偏转和拒绝”的文化。
虽然没有发现有意识的阴谋的证据，但“这些行为的效果是掩盖真相”。
包括英国皇家助产士学院、NHS 英格兰、区域经理和护理质量委员会在内的外部机构也因未能采取适当行动而受到抨击，至少可以追溯到至少2010.
Kirkup 博士说，东肯特报告“只是最新的一份关注个人 NHS 信托失败的报告”，类似的悲惨做法可以追溯到1960 年代，他呼吁进行紧急变革。
East Kent Hospitals Trust 出现问题的时间表：2012 年首次对不良的产科护理敲响警钟 -八年前，No10 决定正式调查丑闻缠身的单位
2009 年
东肯特医院 NHS 信托成为基金会信托基金，拥有五家医院和社区诊所，为当地约 695,000 人提供服务。
2012
刚出生的 Harry Halligan 去世时，信托的严重问题首次凸显在阿什福德的威廉哈维医院。
他的双胞胎姐姐第一次分娩时没有出现任何严重并发症，但在尝试使用产钳失败后，哈利通过紧急剖腹产分娩。
他的母亲艾莉森·哈利根 (Alison Halligan) 说，这个决定“有点晚了”，而且医院似乎还没有准备好接生双胞胎。
经过无数次调查，t他相信哈利的父母会从这个案子中吸取教训。
2014
信托在 Care 检查后采取特殊措施质量委员会在监管机构将其护理（包括产科服务）评为不足之后。
根据信托文件，在此期间，仅那一年就有 8 名婴儿死亡。
其中之一是 Harriet Gittos，她在分娩时脑部受伤一周后就去世了。
多年来，东肯特医院大学 NHS 信托基金会多次强调问题。图为位于肯特阿什福德的信托威廉哈维医院
2015 年 3 月
莫克姆湾报告调查了导致 11 名婴儿死亡的 Cumbrian 医院的故障。
由领导东肯特独立审查的 Bill Kirkup 博士撰写，他表示其他信托机构吸取了重要的教训。
2016 年 2 月
英国皇家妇产科学院 (RCOG) 报告提出对信托基金产妇护理不足的担忧。
它标记了多个问题，包括员工之间糟糕的工作文化、对国家标准的遵守不一致以及严重事件后的管理不善。
继 RCOG 报告之后，该信托启动了生育改善计划。
2016 年 11 月
Kelli Rudolph 博士生下了她的女儿 Celandine信任在一个令人担忧的劳动之后。
Celandine 在出生时因缺氧而遭受脑损伤，生命不足一周。
尽管她只活了五天，但有争议的是，她被工作人员归类为“死产”，这引发了人们对掩盖真相的担忧。
2017 年 4 月
Hallie-Rae Leek 于 4 月 7 日去世，四天出生后。
在分娩过程中，助产士努力测量自己的心率，而在她出生时，她的身体状况很差。
然后需要 22 分钟才能使她苏醒，到那时已经造成无法弥补的伤害。
信托基金承认死亡是可以避免的。
2017 年 11 月
Harry Richford 在伊丽莎白女王的预产期出生肯特郡马盖特的太后医院。
工作人员对 Harry 的分娩、分娩和复苏处理严重拙劣，导致他遭受严重的脑损伤。
他的父母被告知，考虑到他的截瘫状态和重要的学习和学习，他永远不会有任何生活质量，他的生命支持被撤回后，他在 7 天后去世。认知困难。
他的家人正在为正义而战，并对哈利的死进行独立调查。
他们为寻找答案而进行的斗争最终导致了对哈利死因的调查。
2018
看门狗是医疗安全调查部门对相信哈利的死。
他们发现了许多缺陷，包括管理分娩的医生是一名初级医生，而实际上应该是一名更高级的顾问。
医疗保健安全调查处进行的一项调查也发现了信托基金的失误。
2019 年 1 月
Tallulah-Rai Edwards 于 1 月 28 日死于胎儿。
在怀孕第36周，她的母亲开始担心子宫内的运动缓慢。
两天后她回来了，仍然很担心并要求进行进一步的检查——但此时 Tallulah 已经死了。
一项内部调查发现，工作人员应该尝试获得更长时间的良好读数，然后安排超声波检查。
2019 年 2 月
Archie Powell 于 2019 年情人节去世。
医务人员未能发现他患有一种常见的感染，即 B 组链球菌。
延误导致严重的脑损伤，不久后他就死了。一项内部信托调查称，他的死“可能是可以避免的”。
2019 年 9 月
Archie Batten 出生后不久就去世了。
当他的母亲分娩时，她打电话给马盖特的伊丽莎白女王太后医院，医院告诉她他们的产科病房已经满了，她应该开车去信托医院另一家医院，位于阿什福德的 William Harvey，距离酒店约 38 英里。
然后助产士被送到她家，但很难接生婴儿。
她后来被送回皇后医院，她的儿子因长时间分娩而死于脑损伤。
医院为他们对分娩的处理方式道歉，并表示已经实施了改变。
2020 年 1 月
验尸官对 Harry Richford 的三周时间做出了结论调查发现，在他所说的相当于疏忽的照顾中有七项严重的错误。
在得出结论后，该信托表示接受验尸官的调查结果，并对在照顾哈利方面的失误深表歉意。
在调查过程中，还发现该信托未能完成 RCOG 2015 年审查提出的 23 项建议中的 21 项。
< p class="mol-para-with-font">这些建议包括缺乏对高风险女性的审查，以及一些高级职员不愿参加我们的电话会议。2020 年 2 月
时任卫生部长 Nadine Dorries MP 宣布博士Bill Kirkup 将领导对东肯特的孕产服务进行独立审查。
2020 年 10 月
健康监管机构护理质量委员会宣布将对 Harry 和他的母亲 Sarah Richford 的两项不安全护理和治疗罪名提起刑事诉讼。
这是 NHS 历史上的首次此类起诉。该信托被罚款 733,000 英镑。
2021 年 4 月
东肯特医院大学NHS 基金会信托基金承认未能为哈里和他的母亲提供安全护理和治疗。
2021 年 9 月
Kirkup 报告原定到期，但由于 Covid 大流行的影响而被推迟。
2022 年 6 月
验尸官发现 Archie Batten 的死亡是医院的“疏忽”和“严重失败”造成的。
2022 年 9 月
Kirkup 报告再次被推迟，这次是因为女王的去世。
2022 年 10 月
Kirkup 独立调查调查东肯特医院的产科服务发布信任。
它发现，如果提供国家认可的护理标准，45 名婴儿的死亡可能会有不同的结果。
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