Amanda Duncan 的妹妹 Zoe 一直萦绕在她的脑海中，她在朗塞斯顿综合医院 (LGH) 住院期间发生的事情是 Amanda 永远不想看到的事情重演。
2001 年，11 岁的佐伊因哮喘发作前往 LGH，但在住院期间遭到一名男医生的性侵犯。
当向当局报告袭击事件后，索赔被驳回。
佐伊于 2017 年死于癫痫，享年 28 岁。即使在她确诊后，她拒绝回到 LGH。
今年早些时候，邓肯一家在调查塔斯马尼亚政府对机构环境中儿童性虐待事件的调查委员会期间提供了证据。
这家人和其他许多人的悲惨故事和经历促使塔斯马尼亚政府在 7 月呼吁立即对医院各级管理进行审查。
6 个月后，朗塞斯顿综合医院和人力资源部的独立儿童安全治理审查已经发布。
Duncan 女士欢迎塔斯马尼亚政府决定接受并实施报告中的所有 92 项建议，将其描述为“向前迈出的积极一步”——但她表示“在建议通过后还有很多工作要做”。
“LGH 员工、高级管理人员和人力资源部门尊重已提出的建议是绝对重要的，”她说。
“儿童安全是每个人的事责任，这与您在卫生服务中的角色无关。”
作为一名护士和助产士，Duncan 女士说，在审查中分享她的生活经历是一项挑战，但她很高兴她做到了。
“重要的是，我代表了目前在 LGH 工作的人，同时也是 Zoe 的小妹妹，”她说。
“代表 Zoe 和家人的声音很有挑战性，但也很有力量。”
儿童安全治理审查调查了医院和人力资源的管理，特别关注从儿童安全的角度处理严重的不当行为，例如机构儿童性虐待。
该报告指出了 LGH 的大量失败，包括：
“高管和临床医生的领导责任定义不明确，整个高管团队缺乏凝聚力，高管团队内部失衡，过分重视长寿和现状，而忽视更新和变革。
“无效且笨拙，内部沟通和决策结构以及无效的绩效ormance management”。
报告发现，虽然“LGH 有完善的患者安全系统”，但治理失败“导致人们对这些系统的有效性缺乏信心这些系统及其实际应用的有效性”。
它还指出，“LGH 的投诉管理不一致且不成熟，处理升级的途径不够明确严重投诉，在卫生部
内建立一个集中的投诉监督系统应该有助于解决这些问题。
其他问题包括“对各自角色和职责的混淆”人力资源和临床运营经理的问责制”，以及“没有明确指定的主管 [具有] 监督 LGH 儿童安全有效运作的责任”。
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