ACT 验尸官发现 2016 年堪培拉男子 Maarouf El-Cheikh 在 Calvary 医院死亡，原因是他接受了“次优”护理，没有给他“生存机会”
ACT 验尸官 Ken Archer 发现 El-Cheikh 先生因“错误的临床判断”死于医院急诊室。
验尸官的调查结果详细说明了 El-Cheikh 先生如何-Cheikh 心脏骤停，无法苏醒。他的死因是脾切除术导致的肺炎链球菌败血症。
在 El-Cheik 先生去世前数小时内接受咨询的专家对 El-Cheik 先生的治疗持高度批评态度.
调查发现，从一开始就有许多迹象表明 El-Cheikh 先生被转移到重症监护室 (ICU)，但工作人员没有这样做。
糟糕的文化阻止工作人员升级患者的需求：验尸官
验尸官 Archer 描述了系统性医院的失误，包括人员配备不足、败血症治疗不力、对接触传染病医生的无理限制，以及阻止工作人员升级患者护理问题的文化。
Astrid Arellano 博士，来自珀斯的一名传染病医生，作为独立专家协助调查，并说 E 先生l-Cheikh 的病情本应导致“迅速转诊并转移到 ICU”。
“El-Cheikh 先生在到达急诊室时是一名重病患者。他患有严重的乳酸性酸中毒，仅此一项就足以预示死亡。这也是严重疾病的征兆，”Arellano 医生说。
“他的严重身体状况在整个晚上都得到了认可和明智的记录，但没有采取任何行动。”
< p class="_39n3n">她补充说，El-Cheikh 先生的心脏骤停是一个“可预见的结果”。验尸官向患者家属道歉
El-Cheikh 先生小时候从黎巴嫩移民到澳大利亚，一直患有糖尿病、心脏病和脑损伤。
一位审查了 El-Cheikh 先生入住 ICU 的医生告诉调查，该男子对他的败血症进行了“适当的治疗”，并辩称患者会在 24 小时内死亡到医院就诊，“无论治疗多么合适”。
但验尸官阿彻拒绝了医生的断言，指出他的治疗中存在“明显的不足”没有给这个人最好的生存机会。
调查结果没有针对个别临床医生的调查结果。
在总结调查时，验尸官阿切尔就法院的验尸延迟和“沟通不畅”向 El-Cheikh 先生的家人道歉。
他还承认医院在验尸后做出了一些改变死亡，包括更新的败血症方案。
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