新西兰新西兰产妇因助产士离开致胎儿死亡 四年后调查结果公布
在新西兰
一名新西兰母亲在家中分娩时,因助产士离开导致胎儿死亡……事发4年后,新西兰卫生与残疾事务专员办公室(HDC)于今年3月发布了调查报告,对涉事的助产士提出批评,并指出该事件在多方面存在严重疏漏。 卫生与残疾事务专员Morag McDowell。供图 调查称,这位产妇居住在一处偏远、离网(off-grid)的农村小屋,屋内无电力、无网络及手机信号覆盖。在怀孕超过43周、临产之际,她并未意识到胎儿早已处于危险状态,实际上应立即入院分娩。 根据当事人讲述,分娩当天,她在家中阵痛减缓时,助产士外出进城购买午餐,并让另一名后备助产士一同离开。就在两名助产士离开后不久,婴儿出生,但没有呼吸,且脐带已脱落。她和丈夫尝试自行急救,不久后助产士返回,也参与急救。但最终婴儿不幸夭折。 HDC调查指出,虽然这名产妇和助产士在事件细节上陈述不一,且助产士未能提供详尽的临床记录,但明确的是,在产妇处于分娩期时,助产士不应离开。 此外,报告还指出,孕妇在羊水破裂后第13天提出进行超声检查时,这名助产士也存在失误。尽管孕妇本身倾向自然分娩、避免医疗干预,但她因担忧而主动提出检查,并得到一位护士朋友的鼓励。然而助产士却回应称超声“不会提供任何新信息”,误导了这名产妇。 报告称:“在明知该孕妇对医疗干预持谨慎态度的背景下,当事的助产士未能正确引导其获取必要信息,错失了干预的关键机会。” 事发后,这名女子又顺利生下两名孩子,都是在医院分娩。她表示新的助产士给予了她积极的支持和安全感。 她呼吁其他孕妇若对助产士感到不安,应勇于更换护理人员或寻求其他专业意见,并倡导推广“双助产士联合照护”(shared care)制度,避免关键时刻无人可依的风险。 “一个负责任的助产士会说:‘我知道你不想进医院,但我会陪伴你,并为你争取你应得的照护’。”这位女子说。 针对该事件,卫生与残疾事务专员Morag McDowell公开致歉,并对涉事家庭表达同情,承认调查耗时4年“不可接受”。 该助产士已接受为期一年的专业监督,并就事件中的不足进行了多项改进,包括:在复杂病例中,如产妇拒绝医学建议,及时与产科团队协商;提高临床记录质量;参与继续教育课程等。 -->